神経芽細胞腫は小児期では白血病に次いで多い悪性腫瘍です。この病気を早く発見して治療する目的で、生後6ヶ月の乳児を対象とした 集団検査事業が昭和59年から行われていましたが、平成15年の厚生労働省の報告を受け、各自治体がこの事業を休止しています。 そのため「上の子は検査を受けたのに下の子は受けなくても大丈夫か？」というご質問を受けるようになったので、簡単に説明させて頂きます。
集団検査を開始してから年間に神経芽細胞腫の診断を受ける例は、集団検査施行前の約2倍になりました。当初はそれは早期発見が可能になったからだと 肯定的に解釈されていたようですが、年数を経るごとに否定的な意見が出てきました。乳児期に発見される例は確かに増えたのですが、年間にこの病気で命を落とす お子さんの数が減ったというデータに乏しく、海外の大規模な研究で集団検査の意義は無いという報告が出てきたのです。
どうしてこのようなことが起こるかというと、乳児期の神経芽細胞腫には自然に治ってしまう例がかなりあるからです。つまり集団検査開始前には、何も症状が無くて自然に治ってしまうものは 生涯誰にも気がつかれることなく経過していたのに、集団検査の開始によって治療しなくていいものまで発見してしまうようになったと言う事です。更に、生後6ヶ月時の集団検査では陰性だった子でも、後になって神経芽細胞腫 が発生してくる場合があることが知られるようになりました。実は神経芽細胞腫で命を落とす重症例にはこのパターンが多いのです。そのため集団検査によって見かけ上は早期発見・早期治療ができるようになったのですが、年間の死亡実数は 変わらないということになるのです。
それでも僅かでも集団検査で命が助かる例が増えればいいのですが、そのような明確なデータは得られませんでした。そればかりか集団検査により自然に治るものまで発見してしまい、手術や化学療法などの過剰な治療をすることになったと考えざるを得ない状況になりました。 実際私が以前勤めていた静岡県立こども病院の経験で言えば、集団検査で発見された神経芽細胞腫で亡くなった子はいません。その中には手術が難しく、完全には切除できなかった例もありましたが、残った腫瘍は自然に消失しました。こうした ことをふまえて、静岡こども病院では集団検査で発見された例にはなにも治療をせず様子を観る（無治療経過観察）という方針をとるようになりましたが、やはりそれで命を落とした子はいませんでした。このような報告が多くの施設から 出されるようになり、件の厚生労働省の報告が出されるに至ったという訳です。
要約すると、集団検査をしても、その最大の目的である死亡数を減少させる効果に乏しく、治療しなくてもいい例を発見してしまい、かえって治療による障害（副作用・合併症）が生じる怖れがあるので休止したということです。 ”中止”ではなく”休止”としてあるのは、今後検査の時期を変えて再開することや、重症例だけを特異的に選別できる優れた検査が開発されたら再開する等の可能性を残してのことでしょう。 個人的にはこの厚生労働省の報告は迅速かつ適切だと思います。
薬剤耐性菌について
薬剤耐性菌という言葉を聞いたことがあると思います。抗生物質（抗菌薬）が効かない病原菌のことです。 よくニュースなどで目にするMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）もその一つです。これにはバンコマイシンという 抗生物質が効くのですが、さらにVRSA（バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌）というものが出現してきました。 最近ではMDRP（多剤耐性緑膿菌）が話題になっています。昔はこんな菌はありませんでした。なぜこんな菌が現れたかというと、 皮肉なことに抗生物質の進歩が原因なのです。
例えばいくら厳重な鍵を作っても、泥棒は更にそれを破る努力をします。鍵の進歩とともに泥棒も進歩してしまうのです。 コンピューターウイルスとその対策ソフトも同じようなことです。泥棒にしてもウイルス作成者にしても、それだけの才能と情熱が あるならもっとまともな事に向ければ良さそうなもんですが、セキュリティを破ることに生き甲斐を感じている節もありますね。 細菌の場合は生き甲斐どころか生き残りが懸かっていますから、もっと必死なのでしょう。人間がいくら強い抗生物質を作っても、 しばらくすると薬が効かない体を作り出してきます。いわゆるイタチごっこです。
大阪の病院でMDRPの院内感染があり、病院側が謝罪したというニュースがありました。マスコミは例によって、”院内感染”に 焦点をあてているようですが、ポイントがずれていると思います。今回の場合は超音波端子が人から人への感染源に なった疑いもあるようですから、もちろん今後そうした感染拡大の対策を徹底する必要はありますが、それだけでは不十分で、病院内の最初の一例はどうやって起こったかも考えなければなりません。
同じように院内感染と騒がれるMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）にしても、ある病院内の最初の一例は、外部から持ち込まれた可能性も否定はできませんが、 抗生物質の長期投与により患者さんにもともとくっついていた菌が薬剤耐性を獲得したものと考えるのが妥当です。今回のMDRPもおそらくそうでしょう。 そもそも黄色ブドウ球菌や緑膿菌は生活環境の中に広く存在している細菌で、他の病原菌に比べれば増殖力、感染力は強いものではありません。 ところが抗生物質を長期間使用すると体の中の他の菌が死んでしまい、その間に少数ながら薬剤耐性を獲得する菌が現れ、他の勢力が弱くなったところで 一気に増殖することになるわけです。
大阪の件の詳しいことは分かりませんが、集中治療室での出来事だそうですから、いずれも重症の患者さんで強い抗生物質を投与されており、 MDRPが出現しやすい、あるいは感染を受けやすい状態にあったと思われます。だから反省するとしたら、感染の経路を究明することも必要ですが、MDRPの出現の原因と、 他の患者さんが感染を受けやすくなってしまった原因、すなわち抗生物質の長期投与が本当に必要不可欠だったかを見直す必要があると思います。 私の病院勤務時代の経験では、目の前の患者さんの治療で効果を発揮している（と思われる）抗生物質を、ピタッと中止するのはなかなか勇気が要ることで、つい長めに使って しまっていたという感も否めません。たいていの医療の現場では抗生物質の使用は臨床医に一任されていますが、細菌学とか薬理学の先生にも”現場”で 相談させて頂ける機会があればいいなと思います。
「病院へお見舞いに行ったらその患者さんがMRSA感染症だったので自分に感染していないか心配で、、、」という方が時々来院されます。 よほど恐ろしい細菌というイメージがあるようですが、普通の元気な人に感染することはまずありませんので安心して ください。病院の医師や看護師がMRSA感染で次々に死亡したという話は聞いたことがないでしょう。 それよりも”風邪は抗生物質を飲まないと治らない”あるいは”飲んだほうが早く治る”という考えを持っている方は改めて頂きたいと 思います。抗生剤の安易な長期使用は耐性菌の出現を惹起します。マスコミも”院内感染だ”とか”薬が効かない細菌だ”とか一般の人の不安を煽るような報道をするより、 日本国内の抗生物質の濫用を諌める方向に世論を誘導して欲しいと思います。
乳児の肛門周囲膿瘍と痔瘻
肛門の周りが赤く腫れて、膿が溜まった状態を肛門周囲膿瘍と言います。大人でもできますが、
小児では生後一ヶ月過ぎごろから見られるようになります。圧倒的に男児に多いのでホルモンの
関与が疑われていますが詳しいことは解っていません。小さなしこり程度なら抗生物質の内服で
改善することもありますが、完全に膿が溜まってしまった場合は切開して膿を出すことが必要です。
一度治ったように見えても繰り返すことが多いのですが、１歳ぐらいまでは自然に治ることも
よくありますので、すぐには大人のような手術はしません。しかし１歳過ぎて繰り返し再発する
場合や、写真のようにお尻と皮膚がつながって痔瘻になってしまった場合は、麻酔をして手術する
場合があります。指を切った時の応急処置
指先を包丁などで切ってしまった時どうしてますか？ 根元から輪ゴムなどで縛って血を止めて来院される方が多いように思います。何 故でしょう。まず考えられる理由としては｢縛りやすいから｣でしょうか。顔をカミソリで切ったとい って首を縛ってくる人はいませんね。顔を切った場合はたいていの人は傷をガー ゼなどで圧えて来院されます。指も同じようにすればよいのです。
切った部位よりも体に近い部位を縛るという方法は、例えば腕や足を事故で切断 した場合など、太い血管が切れていて傷を圧迫した程度では血が止まらず、命に 関わる程の多量の出血が想定される場合や、直接圧迫すると激痛のためにショッ クになる恐れがある場合などの手段としては仕方ないとも思いますが、指先を切 ったぐらいではお薦めできません。また中途半端に縛るとうっ血してかえって出血は多くなります。 すぐ受診できればまだいいのですが、中には 朝に指を切り根元を縛って、会社に行ってから来たりする人もいます。何時間も 指に血液が流れないと、その指一本が駄目になってしまうこともあります。
私はそういう時は水で濡らして絞ったガーゼ（無ければハンカチやタオルでも可 ）で傷口を圧迫するように指導しています。水で濡らす理由は、乾いたものを使 うと傷にはりつき、剥がれ難くなるからです。５分間ほど圧迫すれば、たいてい は止血します。それでも止まらなければ、圧迫を続けながら慌てずに医療機関に いけばよいのです。
水いぼについて
”水いぼ”とは、主に幼児から学童低学年の皮膚に1〜2mm大の小さな白色のブツブツができる病気で、正式には ”伝染性軟属腫”と呼ばれる皮膚のウイルス感染症の一種です。、 基本的には、放置しておけば時間はかかっても自然に治る病気ですので、いそいで治す必要はありません。 ハトムギの成分が飲み薬として有効とも言われていますが、劇的に効いて一週間で治ってしまうという程のものでもありません。
ただ、どうしても気になって引っかいてしまうとか、幼稚園・保育園によっては水遊びをさせてもらえないという場合も ありますので、そういう時にはとってしまうこともあります。
当院では、上から麻酔のシールを貼って1時間ぐらいしてから 特殊なピンセットでつまみ取るという方法をとっており、かなり痛みを軽くできる（うまくいけば全く痛みを感じない）という 感触を得ています。つまみ取る時のポイントは、中の芯をしっかり取ることですが、あまり小さいものではうまく取りきれず、 空振りに終わる場合もあります。ですから最初から全部取ろうとは思わずに、ある程度大きくなってからしっかり取った方が 効率がいいように思います。
風邪と抗生剤について
病院で｢風邪ひいちゃったみたいで、、｣と言ったら、｢風邪かどうかは私が決めるから黙ってなさい｣ と医者に言われた、なんていう話を聞いたことがありますが、私はこの医師の言い方には反対です。｢風邪だ｣と 言われても、それを鵜呑みにせず、｢違うかもしれない｣と思いながら冷静に診察すればいいだけの 話ですから、わざわざ険悪な雰囲気を作り出すことは医師・患者間の信頼関係においてマイナスになると思います。 ところが｢風邪ひいちゃったんで抗生剤下さい。｣と言われると、｢あらら、困ったな｣と思います。
そもそも風邪とはなにかと考えると、一般には咳、鼻水、のどの痛みなどの呼吸器系の症状±発熱で、 あまり重症じゃない印象の病気といったところでしょうか。教科書的には、｢気道の急性炎症であり、大部分（８〜９割）は ウイルスによるものである｣ となっています。人に感染する病原体には大きく分けて”ウイルス”と”細菌”がありますが、風邪はほとんど前者が原因だ ということです。ところが抗生物質というものは、別の呼び方で”抗菌薬”と言われるように、細菌に対抗するための薬であり、 ウイルス感染症には効きません。インフルエンザはウイルス性の風邪の一種（とは考えないとの見解もありますが）なのに、 特効薬があるじゃないかと 思われるかもしれませんが、それは抗生物質ではなく、抗インフルエンザ薬として別に分類されている特殊なものです。
では 普通のウイルス風邪に対してどうするかというと、現状ではウイルス（何種類もあります）を直接やっつける薬はなく、せいぜい咳止め、 鼻水止め、熱さましなどを症状にあわせて使い、基本的には、自分の体に頑張ってもらってウイルスに勝つしかないのです。 言い換えればその程度で治ってしまう病気が風邪だということです。だから｢風邪なので抗生剤を下さい｣と言われると、 ｢どうやって説明しようかな｣、｢説明したらすっきり納得してもらえるかな｣と、少々困惑するわけです。
弊害が全く無い薬であれば ご希望通りに出してもいいのでしょうが（そもそもそんな薬はありませんが）、副作用の問題もありますので、私は”風邪”が強く 疑われたら抗生剤はできるだけ出さない方針をとっています。”できるだけ”と書いたのは、実際にはウイルス性か細菌性の区別が なかなか難しく、自信が今ひとつという時には使ってしまっているということです。まだまだですね。と、ここまで書いて気がついたのですが、 教科書の説明に少々疑問が生じました。｢８〜９割はウイルス｣ということは｢１〜２割は細菌その他の病原体｣ということになり、 ”風邪に抗生剤は無効”とする主張（これを論拠に現在の医療保険制度では風邪や感冒という病名では抗生剤が使えません）が危うくなってしまいます。 言葉の遊びみたいですが、｢ウイルスによる軽症の急性気道炎症を”風邪”と呼ぶ｣とした方がすっきりするような気がします。
ややこしくなりましたが、現在多くの医師は、風邪≒ウイルス性の気道感染症という認識をしていることと思います。 患者さんとしては、風邪と診断され抗生剤は処方されなかったという場合、あまり心配ない状態なんだなと解釈して構わないと思います。
風疹について2004年4月
風疹の流行の兆しがあるようです。”風疹”は”三日ばしか”とも言うぐらいで、 普通の人がかかる分には、たいした合併症も無く治る場合が多いのですが、妊娠初期の女性がかかると胎児に重大な影響の出る怖れがある病気です。 1994年以前は中学生女子に集団接種していたのですが、予防接種法の改正により1995年からは対象が1歳〜7歳半までの男女児となったため、集団接種を受ける機会の無かった 1979/4/2〜1987/10/1生まれ（現在16〜25歳）の人たちは特に問題になります。また、予防接種を受けていても風疹にかかる可能性が指摘されていますので、特に流行期に妊娠を予定されている方は 抗体検査を受け、陰性の場合は予防接種を受けることをお勧めします。予防接種者でも感染が起こることは最近”麻疹（はしか）”でも問題になっています。これは、風疹にしろ麻疹にしろ 発生数の減少により、予防接種後にウイルスに接する機会が減り、免疫の増強効果（ブースター効果）が起こりにくくなったためと解釈されているようです。そのため予防接種は小児・成人の 2回行なうべきであるとの意見もあります。いずれにしてもご心配な方は抗体検査をお勧めします。
小児の解熱剤について
診察室で最も多く受ける質問は、お子さんの解熱剤使用に関することでしょう。一般に薬というものは、副作用のリスクよりも病気によるダメージが上回ると考えられる場合に 用いるもので、解熱剤に関しても同様です。熱が上がると頭がどうにかなってしまうという思いが あるようですが、これは間違いです。確かに熱が出る病気の中には脳に障害を起こす ものがありますが、高熱が脳障害の原因になるわけではありません。
発熱は体が病気と闘った結果起こることですから、薬で発熱を抑えることはその戦いに水を差し、 かえって病気が長引くという意見もあり、一部の医療機関ではむしろ使ってはいけないと まで指導されるようです。
よく”熱が何度になったら解熱剤を使えばよいか？”と聞かれますが、 熱の程度よりも、こどもの状態によって決定すべき問題だと思います。例えば39度以上あっても本人が 元気であれば使うべきではありませんし、39度未満でも本人がぐったりして食欲もないという状況であれば 使った方がいいこともあると思います。
現在子供の解熱剤として安全と言われているのは一般名でアセトアミノフェンという薬です。当院では飲み薬ではカロナール、坐薬ではアンヒバという製品を 処方しています。
外傷に対する湿潤療法
”湿潤療法”ってご存知ですか？ 詳しくは夏井睦先生のHP「新しい創傷治療」を参照して頂くこととして、 簡単に言うと、擦りむき傷ややけど等の治療の際に、傷の表面が乾かないように 何か（皮膚の保護材・場合によっては食品ラップ）で覆ってしまうのです。
一般的には怪我の治療というと消毒してガーゼをあてる方法が普及しています。 しかしこの方法だと、消毒薬は傷にしみるし、ガーゼは乾いて張り付いてしまい、 剥がすときにも痛い思いをしますね。実はこれは傷の回復には大変良くないことなのです。 傷が治るためには湿気があったほうがよいのです。例えばカビなどは乾燥したところには はえにくいですね(医家向けの例えとしては、実験培養細胞の培養液が乾いてしまったら細胞がどうなるか を考えて頂けばわかりやすいでしょうか）。 それと同じく人の皮膚の細胞も乾いた環境よりも湿った環境の方が 再生が速く起こります。また傷から出る黄色っぽい液の中にも傷が治るために重要な成分が 含まれていますので、乾かさないということは傷の回復には大変良いことなのです。 また消毒薬は細菌感染の対策として使われているわけですが、実際には細菌を完全に殺すことは 不可能ですし、消毒薬は人の細胞にも当然作用し、傷の回復の妨げになります。
以上のようなことを基本にして、夏井先生は「消毒をしない・ガーゼを使わない傷の治療」を提唱しておられます。 私も病院に勤めていた頃から、消毒はともかく、ガーゼは剥がすときに、せっかく再生した皮膚まで 剥がれてしまうから嫌だなあと思っていましたので、夏井先生の方法に関心を持ち、自分の息子が膝を 擦りむいた際に、食品ラップで試してみました。すると確かに傷が乾燥せず、かさぶたにならないで非常に 早く上皮化が起こることが確認できました。その後何人かの怪我の患者さんに事情を説明して、閉鎖療法を 行なったところ素晴らしい効果が得られたので、平成14年の秋ごろから夏井先生の仲間にして頂き、ホームページに 当院の名を載せて頂いてから、この治療を希望される患者さんが来院されるようになり、多くの方が良好な経過で治っています。
湿潤療法提唱者の夏井睦医師が開発に携わった瑞光メディカルの創傷被覆材「プラスモイスト」の少数包装「プラスモイストP」が 調剤薬局で購入できるようになりました。購入に際しては医師の処方箋などは必要ありません。当院の近所では「おぎの薬局」に置いてあります（価格は薬局にお問い合わせ下さい）。
毎週水曜日の午後は順天堂練馬病院の小児外科外来でも湿潤療法を実践しています。（完全予約制）
当院でやけど治療を受けた方のブログ
巻き爪の治療
当院では巻き爪に対し、手術か保存的治療の二通りの治療法を選択しています。 手術は従来の方法より痛みが少ないフェノール法、保存的治療としては、現在のところ保険がきかず自費扱いになりますが、ワイヤーによる爪の矯正を 行なっています。
※巻き爪の治療は予約制です。ワイヤーの在庫が無い場合もありますので、ご希望の方はご予約の上お越しください。