柿田医院ブログ

2020.10.20更新

 「衛生仮説」とは、子どもの頃の衛生環境が免疫機能の発達に影響するという考え方です。現代でアレルギー疾患・自己免疫疾患が増加しているのは、過剰な衛生管理により免疫バランスを崩してしまうことが原因であるという見方があります。また免疫機能が完成していない幼いうちにいろいろなものに接しておいた方が、その後のアレルギー疾患の発症が少なくなることが分かっています。


 食物アレルギーの対策では、昔は原因となりやすい食物の摂取を遅らせていましたが、最近はいろいろな種類のものを早めに開始することが勧められています。食べ物以外の環境因子も同様です。東西ドイツ合併後、同じ地域の住民で比較すると、生活水準が低く衛生状態が良くなかったと思われる東ドイツ出身者よりも、西ドイツ出身者の方がアレルギー疾患が3-4倍多いとか、家畜に接する機会の多い農村地帯の人、保育園に早くから通っている子、多人数の兄弟がいる下の子ほどアレルギーが少ないというデータがあります。いずれも幼いころに多用な微生物・抗原物質と触れ合う機会が多いほど、アレルギーが減ることを示しています。また、抗生物質投与による微生物の駆逐による免疫バランスの変化も問題視されています。


 「旧友仮説」とは、人間の体には昔から大切な役割を果たしてくれる善玉菌がいて、共生関係にあるという考え方です。抗生物質の使い過ぎで腸内の善玉菌を殺してしまい免疫バランスを崩したり、体の洗いすぎで皮膚を外敵から守るバリア機能に重要な役割を担う善玉菌を排除してしまうこともいろいろなアレルギー疾患の原因になります。特に皮膚は最近食物アレルギーとの関連が非常に注目されています。食べ物は、口から消化管経由の正常なルートで吸収されると体が今後も受け入れて大丈夫と認識しますが、洗いすぎて肌荒れを起こした皮膚の傷などに接すると異常なルートからの侵入者として免疫細胞が記憶し、それ以降は口から摂取してもアレルギー反応を起こすようになってしまうことがあります。

 

 また、保育園に通い始めて最初の頃はしょっちゅう熱を出し毎週のように病院に通うことになる子はよくいますが、年長さんくらいになるとほとんど病気をしなくなります。集団生活でお友達と触れ合い、いろんな感染症を経験し強くなっていくのです。

 

 「適度に汚れる遊び」はこどもの免疫機能を強化し、アレルギーになりにくく感染症にも強い体にできる可能性があります。過剰な清潔志向・不要な抗生物質信仰は止めましょう。どろんこ遊び万歳。

投稿者: 柿田医院

2020.10.15更新

 10月9日の閣議後にウェブカメラを介したオンライン診療の初診の恒久的な解禁が発表されました。当院でも数年前から導入していますが、個人的には今回の解禁で劇的に何かが変わるとは考えていません。    
 新型コロナウイルス感染症(以下コロナ)流行前までは、オンラインの保険診療は再診のみ可能で、例えば風邪をひいた、急にお腹が痛くなった等の初診では使えませんでした。
 医療機関でのコロナ拡大防止策としての、今年4月の暫定的な初診認可を第一次解禁とすると、今回の恒久的な認可は第二次解禁と言えます。
 第一次解禁直後に、これは収益アップにつながるかと浅ましい考えがよぎったのですが、実際はそうでもありませんでした。その際はカゼ症状でオンライン診療を希望する方が増えましたが、ご心配は主にご自分がコロナかどうかでした。直接対面診察をしても検査しない限りは確定診断ができない病気です。カメラ越しに顔を見たところで分かるはずもなく、お役にたてることはあまりないのです。 
 実際にできたのはカウンセリングのみで、それも「今のところ心配は低そうですが、もっと調子が悪くなったら保健所に連絡してください。」と言うしかありません。薬も詳しい診察もしないで安易に処方できるものでもありません。 
 それを繰り返すうちに虚しく、心苦しくなり、予約が入ると予診票を読んで、コロナが心配と言う方には正式な診察前に無料のチャットシステムで「具体的にお役に立てず結局保健所へのご連絡をお願いするだけで診察料をいただくことになってもよろしいですか?」と尋ねることにしたところ、大半の方は診察をキャンセルしてくださいました。
 対応したのは、それでもいいからとにかく医師と話をしたい、コロナに関する詳しい情報が欲しいという方だけになりました。病気の詳しい情報が欲しいという明確な目的があれば、オンライン診療によるカウンセリングも悪くありませんが、多くの急性疾患への対応はなかなか難しいものです。
 熱のある人は当然コロナ以外の病気も、お腹が痛い人は場合により虫垂炎も考えなければなりませんし、のどが痛い人は溶連菌の検査も考慮しなければ、必要かつ適切な治療には繋げられません。
 結局ウェブカメラがあったところで電話だけよりましになるのは、見るからにしんどそうか、顔色・表情はどうか、肩で息をするような呼吸困難がありそうかが分かるぐらいで、急病の診療ツールとしては不十分と言わざるを得ず、それにより責任をもって大丈夫ですと言えるケースはほとんどないのが実情です。よほど豪気な医師なら気にしないかもしれませんが、少なくとも私にとっては大変なストレスになりますので、これによる急性疾患の初診数の増加は望むところではありません。 
 一方活用法が少し見えてきたのは、当方の得意分野のケガややけど・皮膚トラブルの診療です。ウェブカメラの解像度では実際の状態の観察は難しいのですが、システム内の機能できれいな写真も事前に送ってもらえますし、実際にどのような治療材料を用いて、どのような処置をすればよいかはライブで指導出来ます。 
 今回一番お役に立てたと感じたのは、赤ちゃんのお尻の皮膚炎でした。一週間他で貰った薬をつけても改善せず、再診の指示はうけているが、コロナ拡大の中を外出したくないという当院初診の方でした。ウェブカメラではよくわからず、ちゃんと撮った写真を転送してもらうと典型的なカンジダ皮膚炎で、すぐに塗り薬をご自宅近所の薬局にファックスし、その日のうちに塗り始めてもらい5日後の再診の際はきれいに治っており、とても感謝していただきました。 
 今後初診のオンライン診療に関しては、内科的な急性疾患よりも、視覚的な情報が重要な外科的・皮膚科的疾患での運用に重点を置いて行きたいと考え始めています。

投稿者: 柿田医院

2020.10.11更新

 先日医療の現場ではとりあえず悲観的な説明をしがちだと言う話をしました。医療者としては後に医療過誤との非難を受けぬよう、想定される最悪の事態に関しては、予めご承知おきいただきたいという事情はご理解いただけると思います。
 
 それとは別に私が問題だと思うのは、悲観論をかざして人の弱みにつけ込む治療にかこつけたビジネスです。
 それは高額な民間療法や自費診療がしばしば問題になるがん治療、アトピー治療、やけど治療などで特に顕著です。

 結論から言うとこれらの大きな問題点は、うまくいけば自分のおかげ、もし結果が悪くても自分の治療でここまでの状態にできた、保険診療ではここまで出来なかったという理屈が成立してしまうということです。一人の患者さんの治療経過については、いくつか選択肢のある治療法の優劣を、全く同じ時系列で直接的に比較することができないからです。

 得意分野のやけど治療を例に話を進めます。当方は元々小児外科医で、小児の患者さんが大半なのですが、やけどをさせてしまった親御さんは罪悪感に苛まれ、なんとしても跡形もなく治したいという気持ちになります。受傷当日は地元の救急病院で治療を受けますが、帰宅後に深夜までネットで調べまくり、宣伝上手な自費診療のやけど治療院を運悪くみつけてしまいます。

 保険診療の病院も目には入りますが、この時の心理はお金はいくらかかってもいいから「有名な先生」の治療を受けるということに傾いているので、翌日とりあえずそちらを受診すると、「これはひどい!うちの治療を受けないと醜い痕が残る!!」と悲観的な見通しを告げられ、きれいに治すには一回数千円の軟膏処置に絶対毎日通院が必要と言われます(何故か日曜日は自宅処置でOK)。ここで通院治療を続ければ綺麗に治る、途中でやめたら無駄になると思い込んだら通院はやめられません。遠方だと治療費だけでなく交通費も馬鹿にならず、子育て世代の若い親御さんが月に10万円を優に超える出費を強いられます。その出費に耐えられず、泣く泣くそちらの治療を断念し、保険診療の当院を訪れるという方が年に数人おられます。

 その時の親御さんは、お金が無くて最高の治療を受けさせてやれなくなったという心理でとてもしょんぼりしています。時々受傷時の写真を撮っている方がいて、見せてもらうと明らかに軽症で、これで毎日通院して高額な治療費を取られたのかと気の毒になり、最初からこちらに診せてくれればよかったのにと思うこともありますが、スタート地点が違い実際にはこちらは途中の状態からしか断定的なことが言えないのが歯がゆいところです。それを盾に自費治療院は、最初に悲観的な見立てをして、きれいに治れば自分のおかげとして名声を得て、多少痕が残っても自分だからここまでにしてあげられたという理屈で非難を避け荒稼ぎできるわけです。
 厄介なのは、実際には誰がどうやっても治るような軽症の患者さんが大勢受診して「○○先生のおかげでとてもきれいに治った」とネットに書き込み、そこの評判を上げてしまうことです。ネットの大きな落とし穴であり罪であるとも言えますが、私が実践している「なつい式湿潤療法®」もネットで広がり根付いてきている経緯があるのでジレンマを感じてしまいます。
 自費診療の中には、実際に有効でも保険診療は認可されていないというものもあり得ます。事前に怪しい治療かそうでないかを完全に見分ける方法はありませんが、もし本当に優れた治療であれば医療業界全体が注目し、大勢の医師が師事を仰ぎ拡散し、全国的なスタンダードになっているはずです。長い間小規模で独自の秘伝の薬で閉鎖的な治療をして、高額な治療費を取るところはかなり怪しいと思わざるを得ません。
 やけどに限らず、高額な民間療法・自費診療が選択肢にある場合は、まず先に保険診療で認められている範囲の治療法の中で、ネットで評判の良い医療機関を探すのが賢い選択だと思います。

 曹洞宗の僧侶である私の兄は、典型的な悪徳宗教の手口に似ていると言っておりました。ご注意下さい。

 

投稿者: 柿田医院

2020.10.10更新

            やけどイラスト

 医師は大抵病気やケガの見通しに関して、まず想定される悪い方のことから説明します。いまどきは、治療経過が好ましくない場合に、医療者側の落ち度でなくても医療過誤を疑われかねないご時世なので、多少防衛的になるのは仕方ない面もありますが、問題はその「程度」です。

 やけどの治療の際に、私も初対面の患者さんには最初からあまり楽観的なことは言いません。それには上記の理由の他に、やけどは数日経過を観ないと本当の深さが分からないということもあるからです。再診のときには患者さんの性格も少しは把握できていますし、やけどの程度も判定できますから、徐々にこれは軽いやけどみたいだねとか傷跡は残らないんじゃないかなとか明るい見通しをお話できるようになります。ところがやけどや外傷の治療で当院に来られる方の中には、最初の医療機関で受傷直後から、これは深いから絶対に傷跡が残るとか、皮膚移植しないと治らないと言われ、かなり落ち込んでいる方が少なくありません。

 私は2002年の開業当初より夏井睦先生の提唱する「湿潤療法」を実践して18年になりますが、他の医療機関で皮膚移植が必要と言われた数十例のケースのほとんどは手術せずに治すことができ、実際に結果的に手術を要した症例はほんのわずかです。結果的にと書いたのは、一度皮膚が再生する状態(上皮化と言います)までは全例で達成でき、その後に傷痕のつっぱり(瘢痕拘縮)のために手術を要した数例を経験しただけだからです。ですから、受傷直後の初期の段階で皮膚移植をしなければ絶対治らないという言葉は、医師患者間のトラブル回避のための防衛的な意味でやむを得ないレベルを逸脱していると思います。なぜこのような説明になるか、考えられる理由は二つあります。
 ①本気でそう信じている。
これは湿潤療法以前の従来の治療しか経験が無く、教科書に載っている~度だったら植皮の適応というような知識に縛られているが故の発言です。受傷直後に熱傷深度を断言してしまったり、医療知識のアップデートを怠っている罪はありますが、悪意のあるものではないと言えます。
 ②皮膚移植を受け入れさせるための方便
邪推であればよいのですが、皮膚移植は高額で収益性が高い手術です。利益を優先するバイアスがかかると多少強引にでも手術につなげるために、早い段階から患者さんに刷り込み、受容させるための強めの説明になるということもあるかもしれません。


 いずれにしても皮膚移植の痕はきれいなものではなく、正常部の皮膚にも傷をつけることになりますから、しないで済むに越したことはありません。私は、広範囲でなければ受傷直後から皮膚移植の判断をする必要はないものと考えています。そのような状況が生じたら全国の湿潤療法を実践している医師にご相談下さい。

 

投稿者: 柿田医院

2020.09.11更新

数年前に閉鎖した自作サイトに書いた記事です。

【やけどをしたら服を脱がすなは本当か?】

 服を着たまま熱湯などでやけどをしたときに無理に服を脱がせると皮がめくれるので、脱がさずに上から水をかけるべきであるという記載を救急マニュアルなどで目にします。しかし私は、服を着ていた部分の方が深いやけどになったケースを多数経験しており疑問を持っています。

 着衣部のやけどが深くなる理由は、熱湯がしみ込んだ布が皮膚に貼りつき、高温状態が長く続くからです。例えば 顔から胸のやけどでは顔は一見派手でも結構きれいに治りますが、服を着ていた胸の部分は深くなっていたり、腕のやけどではTシャツの袖の境目で深さが明らかに異なる場合がよくあります。やけどは高熱にさらされている時間が長いほど深くなりますので、すぐに温度を下げるべきですが、水をかけようと手間取っているとどんどん深くなってしまいます。やけどの深さは数秒で決まるのです。また「なつい式湿潤療法®」では、水ぶくれの膜は細菌の感染源になるという考えから、積極的に取り除いたうえで傷を乾かさないような材料で覆うという方針ですので、膜が破れることを傷の悪化要因とは考えていません。そのため私は一刻も早く温度を下げるために直ちに服を脱ぐことをお勧めしています。脱ぐゆとりがなければ服をつまんで皮膚から浮かせるだけでも効果的かと思います。 実際の症例(パワポファイル)をご覧になりたい方はご連絡下さい。

追記: 受傷した際は直ちに素肌以外の服に隠れている部分を確認してください。医療広告ガイドラインの規制があり、治療例の写真を公開できないのが残念ですが、熱湯レベルであれば素肌はまず浅いやけどで済み、着衣部との差は歴然たるものです。100℃を超える油でも素肌なら大体大丈夫です。時々すぐお子さんの服を脱がせ水疱が破れたことを初診時の医療機関で咎められ、その後に当院に来られた時に落ち込んでいる親御さんがおられますが、「気にすることはありません。あなたが正解です。」と伝えています。
 因みにお子さんのやけどで多い受傷機転は、テーブルの上の熱い汁物(お子さんが小さいうちはテーブルクロスはやめましょう)、電気ケトルのコードをひっかけて倒す、調理中の鍋に手をかける、放置したアイロン・ヘアアイロン、花火などです。アイロンや火はお湯よりずっと高温なので、一瞬でも深いやけどになります。いずれも注意すれば予防できることです。保健所で一般向けに講演した際の小児救急のパワポファイルをご覧になりたい方はご連絡下さい。

投稿者: 柿田医院

2020.09.03更新

 当院では皮膚の保湿やケガの治療の際に、ワセリン以外の塗り薬は積極的にはお勧めしていません。以下その理由です。
①保湿剤
 ワセリン以外で保湿剤と呼ばれる製剤には、肌なじみをよくするためにたいてい界面活性剤が入っています。界面活性剤とは石鹸などの洗剤の主成分で、水と油を混ざりやすくする作用があり、これにより油汚れなどが落ちやすくなるわけです。さて、これを人の皮膚に使うということは、皮脂を落としかねないということです。以前の記事で皮脂と善玉菌は皮膚を乾燥や外敵から守るバリアとしての役割を果たしているもので、石鹸で強く体を洗うことはそのバリアを自ら破壊する行為ですと書きました。皮膚に界面活性剤はよろしくないのです。また他所で出されたワセリン以外の保湿剤で皮膚炎症状が悪化し、中止してもらったら治ったという経験もあります。もっとも保湿剤は塗った後にゴシゴシと強く擦るようなことはしませんから、他で処方されていて使ってもなんともなくて、むしろ調子が良いから欲しいという方には細かいことを考えずに処方することもあります。界面活性剤のことは湿潤療法の提唱者・夏井睦先生の受け売りです。「新しい創傷治療」のサイト内で”界面活性剤”と検索してみてください。頭髪にもシャンプーを使わず、お湯だけで洗う”湯シャン”のメリットについても勉強できます。余談ですが、完全な湯シャンに抵抗のある人は、まず頭皮だけをお湯で充分に洗い(皮膚を傷つけないように爪は立てず)、シャンプー液は極力頭皮につかないように、髪の毛だけをシャンプーで洗うイメージでおこなうと、髪のべたつきはサッパリしつつも皮脂が保たれ頭のかゆみや皮膚炎などのトラブルが改善します。

②キズ薬
 ケガの治療を受けた際に、抗生剤の入った軟膏を処方されたことがある方は多いのではないかと思います。一番ポピュラーなものは0.1%ゲ○タマイシン軟膏ですが、他にもいろんな種類があります。抗生剤は傷についたばい菌をやっつけるという目的で入っているわけですが、これによりひどいアレルギーを発症することがあります。同じ以前の記事で、口の周りの荒れた皮膚に付着した食べ物は異物として認識され、食物アレルギーの原因になりやすいという話を紹介しました。これと同じことが傷口に塗った薬にも言えるのです。皮膚と言うのは防衛機構が発達した組織で、外部からの侵入者を敏感に察知し、一旦異物と認識(皮膚感作)した物質が再び接した場合には炎症反応で排除しようとします。スギ花粉症は花粉が目や鼻の粘膜から入るため、防衛策として涙や鼻水を出して洗い流そうとするアレルギー反応が起きますが、皮膚にはそうした機能がないので炎症細胞を呼び寄せて対抗しようとします。この反応が過剰になると全身に影響が生じ、蕁麻疹が出たり、ひどい人はアナフィラキシーを起こしたりします。当院で処方した訳ではありませんが、ゲ○タマイシン軟膏のアレルギーがある患者さんをお二人(お一人はアナフィラキシー発症)知っています。稀なことではありますが、自らの処方で患者さんをアレルギーにしてしまうのは避けたいと考えるようになりました。以前より耐性菌誘導の問題から使用を控えようという動きはありましたが、あんまり気にせず99.9%のワセリンとして処方していました。しかし近年の皮膚感作の考え方、実際の患者さんに出会ったことで完全に処方をやめました。因みにリ○デロンVGという軟膏もご存じかもしれませんが、このGはゲ○タマイシンのGですので、最近はG抜きのリ○デロンVしか処方していません。液体の消毒薬でも同じ理屈でアレルギーがあり、また細胞毒性の問題もあるため、当院ではキズの処置は原則生理食塩水による洗浄とワセリン塗布+被覆材だけです。

 以上のような理由から、当院では保湿剤としてもケガの軟膏としてもまずワセリン(プロペト)をお勧めしています。また内服の抗生剤も極力処方しない(これにも話せば長い理由があります)ので、あの医者は効く薬を出してくれないと感じられるかもしれませんが、一応職業上のポリシーですのであしからず。

投稿者: 柿田医院

2018.02.09更新

この時期お子さんの皮膚トラブルのご相談が多いのですが、体の洗いすぎを改めてもらうだけで快方に向かう事が少なくありません。もともと皮膚や消化管には常在菌(いわゆる善玉菌)がいて、長い歴史の中で人間と共生関係を保っているという考え方があり、旧友仮説と呼ばれています(図1)。

旧友仮説

皮膚の場合は常在菌がいるおかげで病原菌(悪玉菌)がつきにくくなったり、皮脂成分の調整にも一役買ってくれており、皮膚のバリア機能の重要な担い手です(図2)。

常在菌

ところが現代では清潔志向が優先し、皮膚炎が生じると不潔なためだと思い石鹸で一生懸命体を洗って、物理的な刺激でバリアを壊し善玉菌もやっつけてしまい、皮膚が乾燥してしまうのです(図3)。

バリア破壊

乾燥するとかゆくなり引っ掻いて傷ができます。その傷に悪玉菌が付いて繁殖するのが伝染性膿痂疹(トビヒ)です。最近では皮膚の傷がアレルギーの原因になるという考え方も出てきています(図4・5)。

二重曝露

説明図

 

 食べ物が口から正常なルートで摂取された場合は、腐っていたり毒でなければ何も問題は起きず、これは今後も食べて大丈夫なものであると認識されます(耐性誘導)が、肌荒れの傷などに食べ物が付着すると異常なルートからの不法侵入者としてマークされ(感作誘導)、次からは口から入った場合にも異物として認識されてアレルギー症状が起こるという考え方です。数年前話題になった「茶のしずく石鹸」事件(外部記事)は石鹸に入っていた小麦成分が皮膚から感作され、小麦に対する食物アレルギーが生じたものと考えられています。皮膚のトラブルは、このように他の病気の原因にもなりますので、お子さんの肌がカサカサしている場合は放置せず、ひどくならないように体の洗いすぎを改めてもらったり、保湿剤の塗布を開始することをお勧めします。湿潤療法の私の兄弟子の岡田清春先生は以前から洗いすぎないスキンケア(外部記事)を提唱しておられます。

投稿者: 柿田医院

2018.02.09更新

ポケトーク

ソースネクスト社のポケトーク

超優れモノです。自分や相手の話した言葉をクラウドで変換して数秒で翻訳文を表示・発音してくれます。スマホアプリより対応言語が多く(50か国語以上)、聞き取り・翻訳精度も高いと思います。主語や目的語をはっきりしないと変な文になることもありますが、そこだけ気をつければ十分使えます。当院は英語圏でない外国の患者さんが結構いらっしゃるので大変重宝しています。東京オリンピックの時にはボランティアさんなんかが持ってれば便利そう。なんとうちの患者さん(のお父さん)がこのCM(未放映)に出たと言っておられました。

投稿者: 柿田医院

2018.02.07更新

冬場になると低温やけどの患者さんが増えてきます。酔っ払ってヒーターの前で足を温めながら寝ちゃったという人もいますが、一番多い原因は湯たんぽです。特に下腿前面のいわゆるムコウズネは鈍感なためか、熱くてもすぐに気がつかず受傷部位として最多です。低温やけどは見た目より深く、1日目はたいしたことが無いようでも実は皮膚が壊死していて、3-4日目には黒くなって死んだ部分がはっきり分かってきます。従来の治療で消毒ガーゼを使うと、この死んだ皮膚が乾燥してミイラ状になり脱落せず、無駄な通院を長期間繰り返し最後には皮膚移植ということになります。湿潤療法では壊死した皮膚は白く軟らかくなり徐々に融けて脱落して、その部分に肉芽組織が出来て周りから皮膚がはってきて治ります。これまで30例ほど低温やけどに湿潤療法を行ない植皮になった例はありませんが、それでも2-3ヶ月かかりますし、痕も残り、毛穴や皮脂腺もダメージを受けるので、毛も生えずカサカサになり長期間の保湿が必要になることもあります。湯たんぽは寝るしばらく前に入れておいて、寝るときには外すようにしてください。当院の治療例(旧サイト)

 

投稿者: 柿田医院

2018.01.13更新

数日前に新サイトを公開しました。旧サイトでは自分でHTMLを手書きしていましたが、スマホ対応の適正化が難しく外部委託にしました。旧サイトの方がシンプルで見やすいというご意見もありますので、閉鎖せずに残してあります。新サイトの文章はインタビューをもとにライターさんが起こしてくれたもので、ニュアンスが微妙な部分は少しずつ自分で直していくつもりです。診療理念に「自然治癒力を高める」とか「患者さん自身の回復力を助ける」というワードが出てきますが、湿潤療法の提唱者で私の師匠の夏井睦先生は「自然治癒力」という言葉がお嫌いです。自然のままに放っておいたらなかなか治らないケガを、いろいろ苦労の末により早く回復させる治療を考案したのであって、「自然治癒」という言葉に違和感を覚えるとのことです。とは言え他に簡単でキャッチーな言葉も見つからず、余計なことはせずに回復に適した環境を積極的に提供するという意味でここではあえて使っています。この診療理念は外科疾患に限らず、内科疾患でもカゼの際の咳止め・鼻水止め、下痢の時の下痢止めなどをやたらと使わないという考え方にもつながります。プライマリケアに携わる者として、余計なことをしてこじらせて更に追加の治療が必要になるマッチポンプのような医療行為は避けたいというのが最大の思いです。

投稿者: 柿田医院

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